Jumat, 07 September 2012

5 Langkah Khitan.

5 LANGKAH KHITAN : METODE STANDAR SIRKUMSISI (KONVENSIONAL)

Oleh : dr. Abu Hana
Untuk http://kaahil.wordpress.com 

 

 Bismillah,

Khitan atau sunat adalah salah satu tindakan bedah minor (bedah kecil) yang paling banyak dilakukan di seluruh dunia. Ada yang melakukannya karena alasan agama, budaya atau juga alasan kesehatan. Apapun yang melatar belakanginya, dari sudut pandang kesehatan sangat bermanfaat. Pengorbanan yang dialami oleh anak dan orang tua saat khitan sama sekali tidak sia-sia di kemudian hari. Khitan tidak hanya bermanfaat untuk individu yang melakukannya tapi juga bagi orang lain dan komunitas masyarakat secara keseluruhan.
The american Academy of Pediatrics (AAP) mengakui bahwa khitan atau sunat dapat mencegah terjadinya infeksi saluran kencing pada anak-anak. Khitan juga dapat mencegah terjadinya kanker pada daerah kelamin pria. Bahkan pada beberapa keadaan tertentu yang berkaitan dengan penyakit dan kelainan bawaan pada alat kelamin, khitan merupakan solusi tindakan yang sangat dianjurkan.
Khitan pada pria, ternyata juga bisa berdampak positif pada wanita. Sebuah penelitian dalam New England Journal of Medicine mengemukakan bahwa wanita yang pasangan seksualnya telah dikhitan memiliki risiko yang lebih rendah mengalami kanker Cervix. Dr. Xavier Castellsague yang memimpin penelitian itu telah memperhatikan data-data dari tujuh penelitian yang dilakukan lima negara di berbagai belahan dunia. Ternyata 20% pria yang tidak di khitan atau sunat di ketahui “membawa” Human Papillomavirus (HPV), sedangkan pada pria yang dikhitan sunat hanya berkisar 6% saja. Virus tersebut diperkirakan bertanggung jawab terhadap 99% kasus kanker cervix. Para peneliti juga memperkirakan resiko wanita untuk mengalami kanker cervix menurun hingga 58% jika partner seksualnya dikhitan.
Apapun metode khitan yang digunakan sebenarnya tidak perlu dikhawatirkan oleh orang tua. Perbedaan dari metode konvensional dengan metode kauter atau laser hanya terletak pada alat yang digunakan untuk memotong kulup penis.
Untuk mendapatkan proses dan hasil khitan yang terbaik sesuai dengan harapan orang tua dan anak tidak hanya bergantung pada metode yang dipilih. Tetapi sangat tergantung dari kesiapan anak, orang tua dan tentu saja operator (tenaga medis yang mengkhitan). Anak yang fisiknya dan psikisnya tidak siap, berpotensi menghambat kelancaran proses khitan atau sunat dan proses penyembuhannya.

 

LANGKAH PERTAMA ; MEMPERSIAPKAN PASIEN DAN PERALATAN


Mempersiapkan Pasien
1. Jangan salahkan anak, Seringkali anak meronta-ronta berusaha menggagalkan khitanan itu dengan tindakan fisik semampu yang ia bisa. Tapi jangan sekali-kali menyalahkan anak, baik dengan perkataan ataupun dengan hukuman fisik. Melihat anaknya tak mau diam, seringkali orang tua tersulut emosinya. Anak dibentak, diancam dan bahkan kadang-kadang ada yang sampai “dihadiahi” cubitanHasil dari semua bentuk intimidasi itu bisa diduga, anak justru memberontak lebih hebat lagi. akibatnya khitanan atau sunatan berlangsung semakin lama dan semakin sulit. Perlu diingat bahwa ketidaksiapan anak sebagian besar diakibatkan oleh ketidaksiapan orang tua. Pemberontakan itu tentu tidak akan muncul jika sejak jauh-jauh hari orang tua telah melakukan pendekatan yang tepat pada anak.
2.Jangan bohongi anak, katakan sejujurnya dengan cara sehalus mungkin bahwa akan timbul sedikit rasa nyeri saat penyuntikan obat anestesi (kebal) dilakukan. Berikan pula motivasi agar anak punya tekad dan keberanian untuk dikhitan atau sunat. Ajarkan anak untuk mengalihkan rasa takut selama khitanan berlangsung. Ada yang melakukannya dengan mengaji, berdoa atau bercerita tentang hal-hal yang menyenangkan pada orang tua yang mendampinginya. Cara-cara seperti itu seringkali terbukti ampuh untuk menenangkan anak. Kalaupun anak masih menagis biarkan saja dan tidak perlu memaksanya untuk diam. Sepanjang tidak meronta, tangisan anak pada umumnya tidak menghambat kelancaran khitan. Dampingi dan besarkan hatinya dan jagalah agar anak tidak gelisah.
3. Jangan meletakkan instrumen di tempat yang mudah terlihat, anak terkadang sudah down ketika melihat peralatan medis yang bagi mereka sangat menakutkan.
4. Usahakan jangan didampingi orangtua agar anak tidak cengeng.
5.  Jaga kondisi kesehatan anak, Sambil menyiapkan kondisi psikis anak siapkan pula kondisi fisiknya. Jaga kesehatan anak sebelum adan sesudah di khitan atau sunat agar proses penyembuhan bisa berlangsung lancar. Selain itu, sebelum pelaksanaan khitan ada baiknya dilakukan wawancara oleh tenaga medis untuk menggali ada tidaknya kondisi-kondisi tertentu yang memerlukan penanganan dokter spesialis. Misalnya, ada gangguan pembekuan darah (Hemofilia) atau kelainan anatomi penis seperti kelainan saluran keluar (Hipospadia).
Hypospadia/epispadia
Hal-hal yang perlu ditanyakan/diperhatikan: Arah pancaran kencing ke depan, atas atau bawah? Apakah penis melengkung saat ereksi? Kelainan bentuk penis, meatus uretra eksterna, atau adanya korda?
Kelainan hemostasis
Riwayat pendarahan lama setelah luka, Riwayat perdarahan lama setelah cabut gigi, Riwayat gosok gigi sering berdarah, Riwayat kulit mudah membiru bila terkena benturan ringan, Riwayat perdarahan lama pada keluarga ketika luka dan Riwayat operasi sebelumnya.
Diabetus Mellitus
Tanyakan trias DM (polidipsi, poliphagi, poliuri), pruritus, parestesi (kesemutan), riwayat DM di keluarga.4. Riwayat penyakit lainmisal asma bronkiale, epiepsi yang sewaktu-waktu bisa kambuh sehingga kita bisa menyiapkan obat-obatan.
Riwayat penyakit menular
semisal hepatitis B,C,D, HIV positif, AIDS.
Riwayat alergi obat
Riwayat reaksi gatal-gatal, kemerahan, pusing, pingsan setelah mendapat suntikan atau obat tertentu. Bila alergi iodin bisa diganti savlon sebagai antiseptiknya.
Selain dilakukannya berbagai macam pemeriksaan penunjang terhadap pasien, hal lain yang sangat penting terkait dengan aspek hukum dan tanggung jawab dan tanggung gugat, yaitu Inform Consent. Baik pasien maupun keluarganya harus menyadari bahwa tindakan medis, operasi sekecil apapun mempunyai risiko. Oleh karena itu setiap pasien yang akan menjalani tindakan medis, wajib menuliskan surat pernyataan persetujuan dilakukan tindakan medis (pembedahan dan anastesi). 

Peralatan Khitan

Peralatan yang digunakan adalah sebagai berikut :
  1. Minor set/Sirkumsisi Set terdiri dari : (a) gunting dengan ujung tajam dan tumpul, (b) pinset anatomis, (c) Klem lurus 3 buah, (d) Klem bengkok (mosquito) 1 buah, (e) Neddle holder 1 buah, (f) Duk steril bolong, (g) handskun steril ukuran sesuai tangan.
  2. Wadah stainles untuk meletakkkan minor set (semuanya harus dalam kondisi steril)
  3. Jarum cutting ukuran kecil-sedang dan benang cat-gut plain ( lebih baik lagi bila ada yang atraumatik)
  4. Povidone iodine 10 % dituang secukupnya dalam mangkok (cawan) khusus.
  5. Spuit 3 cc dan lidocain HCL 2%, lidocain comm (campuran dengan epinefrin) atau Pehacain serta Adrenalin yang sudah dimasukkan dalam spuit (untuk persiapan jika syok anafilaktik). Anestesi Spray seperti etyl kloride terkadang juga diperlukan.
  6. Kassa steril secukupnya
  7. Plester
  8. Sofratule
  9. Tempat sampah
10.  Meja untuk pasien berbaring beserta perlaknya dan kipas angin, pencahayaan yang baik atau headlamp.

LANGKAH KEDUA ; ASEPSIS DAN PEMBIUSAN (ANESTESI)
Jepit kasa steril dengan klem lalu celupkan kedalam povidone iodine dalam mangkok (cawan). Bersihkan penis (kemaluan) dan daerah sekitarnya secara sentrifugal (melingkar mulai dari tengah ke bagian luar). Setelah 3-5 menit bilas dan bersihkan  dengan cairan fisiologis steril (misal. NaCl fisiologis). Letakkan kain duk steril berlubang pada daerah genital tersebut untuk melindungi daerah disekitarnya agar tidak terkotori selama proses khitan berlangsung.
Sirkumsisi pada umumnya menggunakan anestesi (pembiusan) lokal, teknik anastesi yang dipakai adalah blok anestesi, infiltrasi atau gabungan keduanya. Obat Anestesi yang banyak digunakan adalah Lidokain HCL2%, baik yang ditambah adrenalin (Pehacain) ataupun tidak. Untuk anestesi infiltrasi dapat diencerkan sampai 0,5% dengan aquabides, dimaksudkan untuk mengurangi resiko intoksikasi obat. Dapat pula lidokain dioplos dengan markain dengan perbandingan 50-70:30-50, untuk mendapatkan onset cepat dan durasi yang lama.
Reaksi toksik dapat terjadi karena kesalahan penyuntikan sehingga obat masuk ke pembuluh darah atau karena dosis yang terlampau tinggi.
Secara anatomis, cabang-cabang saraf yang mempersarafi penis berada pada sekitar jam 11 dan jam 1, cabang cabangnya sekitar di jam 5, jam 7 serta daerah frenulum.
Lokasi penyuntikan adalah sekitar ½ – 2/3 proksimal batang penis secara subkutis agak kedalam sedikit agar obat masuk ke tunika albuginea.

Teknik Infiltrasi merupakan metode anestesi yang paling banyak digunakan caranya adalah :
  1. Setelah diisi dengan cairan anestesi (misal.lidokain murni atau yang sudah dicampur dengan epinefrin) jarum disuntikan di daerah pangkal atas penis (penis bagian dorsum proksimal) secara sub kutan. Gerakkan jarum ke samping kanan lalu aspirasi untuk memastikan tidak ada darah yang ikut tersedot yang menandakan bahwa jarum tidak masuk pembuluh darah.
  2. Tarik jarum sambil menginjeksikan cairan anestesi, jarum jangan sampai keluar.
  3. Arahkan jarum ke samping kiri pangkal penis, ulangi seperti bagian kanan tadi.
  4. Jarum kemudian diinjeksikan di daerah pangkal bawah penis (penis bagian ventral) dan lakukan infiltrasi seperti diatas sehingga pada akhirnya terbentuk Ring Block Anestesi.
  5. Massage penis, karena obat anestesi membutuhkan waktu untuk bekerja. Tunggu 3-5 menit kemudian dilakukan test dengan menjepit ujung preputium dengan klem. Apabila belum teranestesi penuh ditunggu sampai dengan anestesi bekerja kira-kira 3-5 menit berikutnya. 
  6. Pada batas tertentu bila dipandang perlu dapat dilakukan tambahan anestesi.
Tehnik Blok Anestesi bertujuan memblok semua impuls sensorik dari batang penis melalui pemblokiran nervus pudendus yang terletak dibawah fascia Buch dan ligamentum suspensorium dengan cara memasukkan cairan anestesi dengan jarum tegak lurus sedikit diatas pangkal penis, diatas simfisis osis pubis sampai menembus fasia Buch (sampai terasa “seperti menembus kertas”).

LANGKAH KETIGA ; RELEASE (MELEPASKAN PERLENGKETAN DAN MEMBERSIHKAN KOTORAN SMEGMA)
Yakni melepaskan perlengketan antara kulup (preputium) dengan kepala penis (glans) serta membersihkan kotoran (smegma) yang biasanya menumpuk dan berwarna putih seperti lemak. Hal ini dilakukan sampai perlengketan sekeliling perbatasan mukosa dan gland penis harus benar-benar bebas / lepas seluruhnya. Ciri perlengketan sudah lepas adalah sudah terlihat batas mukosa-batang penis dan sulkus korona glandis secara utuh, terlihat sebagai sudut tumpul yang melingkar sepanjang lingkaran penis. 
 smegma 1
Teknik klem
Caranya, tarik preputium ke atas (proksimal) dan masukkan klem tumpul kedalam preputium untuk kemudian klem dibuka-tutup sambil didorong ke arah perlengketan (seperti gerakan menggunting). Cara ini dilakukan berulang-ulang kearah proksimal dan lateral sampai terlihat korona glandis (lingkaran kepala penis) dan pangkal mukosa prepusium di sekeliling korona glan penis. 
Keuntungan tehnik ini adalah dapat membebaskan perlengketan dengan cepat sedangkan kekurangannya adalah dapat menyebabkan lecet didaerah gland dan mukosa. Yang harus diperhatikan dalam tehnik ini bahwa ujung klem harus benar-benar tumpul dan tidak boleh masuk ke lubang kencing (urethra).
Teknik kasa 
Caranya sama, preputium ditarik dengan tangan kiri ke arah proksimal sampai meregang sehingga terlihat perlengketan, tangan kanan memegang kasa steril untuk membebaskan perlengketan. Kemudian daerah perlengketan didorong/ditekan dengan kasa dan didorong ke arah proksimal sehingga perlengketan terlepas sedikit demi sedikit. Keuntungan tehnik ini adalah minimnya resiko lecet atau trauma pada gland penis, namun kerugiannya adalah prosesnya memakan waktu relatif lama. 

Membersihkan smegma

Smegma yaitu sekret dari kelenjar yang dapat mengeras, berupa butiran-butiran putih seperti kapur/lemak yang berkumpul antara mukosa dan gland penis, utamanya didaerah korona glandis. Membersihkannya dengan didorong/ditekan dengan kasa steril sedikit demi sedikit. Namun jika smegma sulit dilepaskan basahilah kasa dengan povidon iodin kemudian lakukan cara yang sama dengan diatas. Jika dengan cara ini smegma masih sulit terlepas, dapat diatasi dengan klem mosquito dengan cara menjepit gumpalan smegma satu persatu, kemudian bersihkan dengan kasa yang telah dicelup povidon iodin 10%.


LANGKAH KEEMPAT ; INSISI (MEMBUANG PREPUTIUM/KULUP) DAN HEMOSTASIS (MENGONTROL PERDARAHAN)
Langkah ini merupakah langkah utama dalam pelaksanaan khitan.
  1. Baca Bismillah…
  2. Lakukan test kembali untuk memastikan efek anestesi sudah bekerja dengan baik caranya dengan menjepit ujung preputium dengan klem, jika pasen terdiam berarti sudah teranestesi. Tips : Jangan menanyatakan kepada pasen “Apakah terasa sakit?” karena 99% pasen terutama anak-anak akan menjawab “Ya” , jadi lihat saja reaksi tubuhnya kalau masih sakit pasti akan bergerak/mengerang.
  3. Tandai batas insisi dengan menjepit kulit prepusium dengan klem/pinset Prepusium dijepit klem pada jam 11, 1 sedangkan pada jam 6 ditarik ke distal. Preputium dijepit dengan klem bengkok dan frenulum dijepit dengan kocher.
circumcision-04.jpg
       4.  Preputium diinsisi pada jam 12 diantara jepitan klem dengan menggunakan gunting kearah sulcus coronarius, sisakan mukosa kulit secukupnya dari bagian distal sulcus pasang tali                            kendali.
dorsum1-300x269

dorsum2-300x267
          5.  Pindahkan klem (dari jam 1 dan 11 ) ke ujung distal sayatan (jam 12 dan 12’) Insisi meingkar kekiri dan kekanan dengan arah serong menuju frenulum di distal penis (pada frenulum                             insisi  dibuat agak meruncing (huruf V), buat tali kendali).
dorsum3-300x269

dorsum4-300x266    6. Buat tali kendali pada jam 3 dan 9 dan gunting dan rapikan kelebihan mukosa
dorsum5-300x269dorsum61-300x269
Keterangan :
Jika menggunakan Metode Gullotine,
cimcumsisi

  1. Tandai batas insisi lalu pasang klem pada jam 12 dan 6 ditarik ke distal sampai teregang.
  2. Urutlah glans  seproksimal mungkin dan fiksasi glans dengan tangan kiri.
  3. Jepit koher pada batas yang telah kita tandai dengan arah melintang miring (sekitar 40 derajat) antara jam 12 dan 6 ( jam 6 lebih distal) dan yakinkan bahwa glans tidak terjepit.
  4. Gunting / sayat dengan bisturi dibagian atas atau bawah koher. Jika insisi dibawah koher, arah sisi tajam bisturi selalu menjauh dari glans penis.
  5. Lepaskan koher dan munculkan kembali glans kemudian rapikan sayatan terutama jika mukosa masih panjang.
circumsisi2
HEMOSTASIS
Perawatan perdarahan di lakukan dengan mencari sumber perdarahan dengan menghapus daerah luka dengan menggunakan kasa, bila di dapatkan sumber perdarahan segera di jepit dengan klem/pean arteri kecil. Tarik klem, ligasi dengan mengikat jaringan sumber perdarahan dengan catgut. Potong ikatan sependek mungkin. Cari seluruh sumber perdarahan lain dan lakukan hal yang serupa.

LANGKAH KELIMA ; MENJAHIT LUKA DAN MEMBERIKAN OBAT
  1. Frenulum (bagian penis bagian bawah)  biasanya dijahit dengan matras horizontal atau boleh dengan matras 8 (cross) ataupun matras horizontal. Setelah dijahit sisakan benang untuk digunakan sebagai kendali. Jahitan pada dorsal penis mengunakan jahitan simpul. Sisakan benang untuk dibuat tali kendali..

  1. Dengan menggunakan kendali untuk mengarahkan posisi penis jahit sekeliling luka dengan jahitan simpul (jam 12). Jahitan simpul bisa dilakukan pada jam 3 dan 9 atau jam 2,4, 8 dan 10. Tidak diianjurkan Mengikatnya terlalu erat. Tidak dianjurkan menggunakan jahitan jelujur (Continuous Suture). Bila telah dijahit semua maka lihat apakah ada bagian yang renggang yang memerlukan jahitan.
  2. Setelah selesai di jahit olesi tepi luka dengan povidone iodine/minyak habbatussauda’ yang steril, bila perlu beri dan olesi dengan salep antibiotik. Pasang kassa steril dengan plester di bagian bawah pangkal penis dan berfungsi sebagai penyangga. Membungkus luka jahitan dengan kassa steril terkadang sangat menyulitkan pasien karena harus diganti lepas beberapa hari kemudian.
  3. Beberapa alat tambahan seperti modofikasi topi/celana dengan karton pelindung bisa digunakan agar menghindari bekas khitan terkena gesekan.
  4. Berikan antibiotic dan analgetik (pereda nyeri) sesuai dengan berat badan pasien.
Hal yang perlu diperhatikan :
  • Luka dalam 3 hari jangan kena air.
  • Hati hati dengan perdarahan post circumsisi, bila ada segera control
  • Perbanyak istirahat
  • Bila selesai kencing hapus sisa air kencing dengan tisue atau kasa
  • Perbanyak dengan makan dan minum yang bergizi terutama yang banyak mengandung protein (telur, daging, ikan), tidak ada larangan makan.
  • Setelah 3-5 hari post circumsisi buka perban di rumah segera kontrol 

Semoga Bermanfaat,
Bandung, 23 Jumadil Akhir 1430 H
Al Faqiir ilallaahi ta’ala,
dr.Abu Hana El-Firdan

SUMBER :
Dorsumsisi, Tehnik Konvensional Dorsal Slit Operation,http://uniceffcorporation.com/?page_id=213
Evaluasi kelayakan prakhitan ( prasirkumsisi), http://flashcutter.blogspot.com/2008/09/evaluasi-kelayakan-prakhitan.html
Khitan Klasik atau konvensional,  Khitan klasik atau sirkumsisi taknik standar, konvensional.  http://uniceffcorporation.com/?page_id=233
Proses Khitanan dengan metode konvensional (Guilotine), http://sunatan.blogspot.com/search/label/metode/teknik%20khitan
Persiapan, Perlengkapan Khitan , http://flashcutter.blogspot.com/2008/09/persiapan-perlengkapan-khitan.html
Persiapkan Khitan Atau Sunat Untuk Anak  http://rayandimas.blogspot.com/2009/04/khitanan-atau-sunatan-seringkali.html 
Teknik Khitan ;  Panduan lengkap, sistimatis dan Praktis Pengarang : dr. Asep Hermana, S.ked. http://flashcutter.blogspot.com/2008/09/mengatasi-perlengketan-dan-membersihkan.html 
Urutan Operasi Sirkumsisi, http://flashcutter.blogspot.com/2008/09/urutan-operasi-sirkumsisi.html
 http://kaahil.wordpress.com/2009/06/18/5-langkah-khitan-metode-standar-sirkumsisi-konvensional/

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar